Baza koncepto
Parenterala nutrado (PN) estas la provizado de nutraĵoj per intravejna vojo kiel nutra subteno antaŭ kaj post kirurgio kaj por grave malsanaj pacientoj. Ĉiu nutrado estas provizata parentere, nomata totala parenterala nutrado (TPN). La vojoj de parenterala nutrado inkluzivas periferian intravejnan nutradon kaj centran intravejnan nutradon. Parenterala nutrado (PN) estas la intravejna provizado de nutraĵoj bezonataj de pacientoj, inkluzive de kalorioj (karbonhidratoj, grasaj emulsioj), esencaj kaj neesencaj aminoacidoj, vitaminoj, elektrolitoj kaj spurelementoj. Parenterala nutrado estas dividita en kompletan parenteralan nutradon kaj partan suplementan parenteralan nutradon. La celo estas ebligi al pacientoj konservi nutradan staton, pezpliiĝon kaj vundkuraciĝon eĉ kiam ili ne povas manĝi normale, kaj junaj infanoj povas daŭre kreski kaj disvolviĝi. Intravejnaj infuzvojoj kaj infuzteknikoj estas necesaj garantioj por parenterala nutrado.
Indikoj
La bazaj indikoj por parenterala nutrado estas tiuj kun gastrointesta misfunkcio aŭ malsukceso, inkluzive de tiuj, kiuj bezonas hejman parenteralan nutradsubtenon.
Signifa efiko
1. Gastrointesta obstrukco
2. Absorba misfunkcio de la gastrointesta vojo: ① Sindromo de mallonga intesto: ampleksa resekco de la maldika intesto >70%~80%; ② Maldika intesta malsano: malsano de la imunsistemo, intesta iskemio, multoblaj intestaj fistuloj; ③ Radiuma enterito, ④ Severa diareo, nefleksebla Seksa vomado > 7 tagoj.
3. Severa pankreatito: Unua infuzaĵo por savi ŝokon aŭ MODS, post kiam la vivsignoj stabiliĝas, se intesta paralizo ne estas eliminita kaj enterala nutrado ne povas esti plene tolerata, ĝi estas indiko por parenterala nutrado.
4. Alta katabola stato: ampleksaj brulvundoj, severaj kunmetitaj vundoj, infektoj, ktp.
5. Severa malnutrado: Protein-kaloria manko de malnutrado ofte akompanas gastrointestan misfunkcion kaj ne povas toleri enteran nutradon.
Subteno validas
1. Perioperacia periodo de grava kirurgio kaj traŭmato: Nutra subteno ne havas signifan efikon al pacientoj kun bona nutra stato. Male, ĝi povas pliigi infektajn komplikaĵojn, sed ĝi povas redukti postoperaciajn komplikaĵojn por pacientoj kun severa malnutrado. Grave malnutritaj pacientoj bezonas nutran subtenon dum 7-10 tagoj antaŭ kirurgio; por tiuj, kiuj supozeble ne reakiros gastrointestan funkcion ene de 5-7 tagoj post grava kirurgio, parenterala nutra subteno devas esti komencita ene de 48 horoj post kirurgio ĝis la paciento povas havi adekvatan nutradon. Enterala nutrado aŭ manĝkonsumado.
2. Enterohaŭtaj fistuloj: Sub kondiĉoj de infektokontrolo kaj adekvata kaj ĝusta drenado, nutra subteno povas igi pli ol duonon de la enterohaŭtaj fistuloj resaniĝi mem, kaj definitiva kirurgio fariĝis la lasta kuracado. Parentera nutra subteno povas redukti gastrointestan fluidan sekrecion kaj fistulfluon, kio utilas por kontroli infekton, plibonigi nutrostaton, plibonigi resaniĝprocenton, kaj redukti kirurgiajn komplikaĵojn kaj mortecon.
3. Inflamaj intestmalsanoj: Se pacientoj kun malsano de Crohn, ulceriga kolito, intesta tuberkulozo kaj aliaj estas en aktiva malsanstadio, aŭ komplikitaj per abdomena absceso, intesta fistulo, intesta obstrukco kaj sangado, ktp., parenterala nutrado estas grava kuracmetodo. Ĝi povas mildigi simptomojn, plibonigi nutradon, ripozigi la intestan vojon kaj faciligi la riparon de la intesta mukozo.
4. Pacientoj kun grave subnutritaj tumoroj: Por pacientoj kun korpopezoperdo ≥ 10% (normala korpopezo), parenterala aŭ enterala nutradsubteno devus esti provizita 7 ĝis 10 tagojn antaŭ kirurgio, ĝis enterala nutrado aŭ reveno al manĝado post kirurgio.
5. Nesufiĉeco de gravaj organoj:
① Hepata nesufiĉeco: pacientoj kun hepata cirozo estas en negativa nutra bilanco pro nesufiĉa manĝkonsumo. Dum la perioperacia periodo de hepata cirozo aŭ hepata tumoro, hepata encefalopatio, kaj 1 ĝis 2 semajnojn post hepata transplantado, tiuj, kiuj ne povas manĝi aŭ ricevi enteralan nutradon, devas ricevi parenteralan nutradon kaj nutran subtenon.
② Rena malfunkcio: akuta katabola malsano (infekto, traŭmato aŭ multorgana malfunkcio) kombinita kun akuta rena malfunkcio, pacientoj kun kronika rena malfunkcio sub dializo kun malnutrado, kaj kiuj bezonas parenteralan nutradsubtenon ĉar ili ne povas manĝi aŭ ricevi enteralan nutradon. Dum dializo por kronika rena malfunkcio, parenterala nutradmiksaĵo povas esti infuzita dum intravejna sangotransfuzo.
③ Kora kaj pulma nesufiĉeco: ofte kombinita kun proteino-energia miksita malnutrado. Enterala nutrado plibonigas klinikan staton kaj gastrointestan funkcion ĉe kronika obstrukca pulma malsano (COPD) kaj povas utili al pacientoj kun korinsuficienco (evidenco mankas). La ideala proporcio de glukozo al graso ĉe COPD-pacientoj ankoraŭ ne estas determinita, sed la grasa proporcio devus esti pliigita, la totala kvanto de glukozo kaj infuzrapideco devus esti kontrolitaj, proteino aŭ aminoacidoj devus esti provizitaj (almenaŭ lg/kg.tage), kaj sufiĉa glutamino devus esti uzata por pacientoj kun kritika pulma malsano. Ĝi estas utila por protekti alveolaran endotelion kaj intest-rilatan limfoidan histon kaj redukti pulmajn komplikaĵojn. ④Inflama alteniĝa intesta obstrukco: perioperacia parenterala nutradsubteno dum 4 ĝis 6 semajnoj estas utila por la reakiro de intesta funkcio kaj la mildigo de obstrukco.
Kontraŭindikoj
1. Tiuj kun normala gastrointesta funkcio, adaptiĝantaj al enterala nutrado aŭ reakirantaj gastrointestan funkcion ene de 5 tagoj.
2. Nekuraceblaj, sen espero pri postvivado, mortantaj aŭ en nemaligebla komato.
3. Tiuj, kiuj bezonas urĝan kirurgion kaj ne povas efektivigi nutradan subtenon antaŭ kirurgio.
4. Kardiovaskula funkcio aŭ severaj metabolaj malsanoj bezonas esti kontrolataj.
Nutra vojo
La elekto de la taŭga vojo de parenterala nutrado dependas de faktoroj kiel la antaŭhistorio de angia trapiko de la paciento, vejna anatomio, koagula stato, atendata daŭro de parenterala nutrado, la medio de prizorgo (hospitaligita aŭ ne), kaj la naturo de la subesta malsano. Por enhospitaligitaj pacientoj, mallongdaŭra periferia vejna aŭ centra vejna intubado estas la plej ofta elekto; por longdaŭra kuracado de pacientoj en ne-hospitalaj medioj, plej ofte uzatas periferia vejna aŭ centra vejna intubado, aŭ subhaŭtaj infuzkestoj.
1. Periferia intravejna parenterala nutradvojo
Indikoj: ① Mallongdaŭra parenterala nutrado (<2 semajnoj), osmoza premo de nutra solvaĵo malpli ol 1200mOsm/LH2O; ② Kontraŭindiko aŭ nefarebleco de centra vejna katetero; ③ Katetera infekto aŭ sepso.
Avantaĝoj kaj malavantaĝoj: Ĉi tiu metodo estas simpla kaj facile aplikebla, povas eviti komplikaĵojn (mekanikajn, infektajn) rilatajn al centra vejna kateterizado, kaj facile detekti la okazon de flebito frue. La malavantaĝo estas, ke la osmoza premo de la infuzaĵo ne devas esti tro alta, kaj necesas ripeta pikado, kio emas al flebito. Tial, ĝi ne taŭgas por longdaŭra uzo.
2. Parentera nutrado per centra vejno
(1) Indikoj: parenterala nutrado dum pli ol 2 semajnoj kaj osmoza premo de la nutra solvaĵo pli alta ol 1200mOsm/LH2O.
(2) Kateteriga vojo: tra la interna jugola vejno, la subklavia vejno aŭ la periferia vejno de la supra membro al la supra vena kavo.
Avantaĝoj kaj malavantaĝoj: La subklavika vejnokatetero estas facile movebla kaj prizorgebla, kaj la ĉefa komplikaĵo estas pneŭmotorakso. Kateterizado tra la interna jugola vejno limigis la jugolan movadon kaj bandaĝon, kaj rezultigis iom pli da komplikaĵoj kiel loka hematomo, arteria vundo kaj katetrila infekto. Periferia vejno-al-centra kateterizado (PICC): La altvalora vejno estas pli larĝa kaj pli facile enigebla ol la cefala vejno, kiu povas eviti gravajn komplikaĵojn kiel pneŭmotorakso, sed ĝi pliigas la incidencon de tromboflebito kaj intubacia delokigo kaj la malfacilecon de operacio. La netaŭgaj parenteralaj nutradvojoj estas la ekstera jugola vejno kaj la femura vejno. La unua havas altan oftecon de mislokigo, dum la dua havas altan oftecon de infektaj komplikaĵoj.
3. Infuzaĵo per subhaŭte enigita katetero tra centra vejna katetero.
Nutra sistemo
1. Parentera nutrado de diversaj sistemoj (plurbotelaj seriaj, ĉio-en-unu kaj diafragmaj saketoj):
①Seria transdono per pluraj boteloj: Pluraj boteloj da nutra solvaĵo povas esti miksitaj kaj serie transdonataj tra la "tridirekta" aŭ Y-forma infuztubo. Kvankam ĝi estas simpla kaj facila por efektivigi, ĝi havas multajn malavantaĝojn kaj ne devus esti rekomendata.
②Tuta nutra solvaĵo (TNA) aŭ ĉio-en-unu (Al-en-Unu): La asepsa miksa teknologio de tuta nutra solvaĵo estas kombini ĉiujn ĉiutagajn ingrediencojn de parenterala nutrado (glukozo, grasa emulsio, aminoacidoj, elektrolitoj, vitaminoj kaj spurelementoj) en saketon kaj poste infuzi ilin. Ĉi tiu metodo pli faciligas la enmeton de parenterala nutrado, kaj la samtempa enmeto de diversaj nutraĵoj estas pli akceptebla por anabolismo. Finado Ĉar la grassolvebla plastiga substanco de polivinilkloridaj (PVC) saketoj povas kaŭzi certajn toksajn reagojn, polivinila acetato (EVA) estas nuntempe uzata kiel la ĉefa krudmaterialo de parenteralaj nutraj saketoj. Por certigi la stabilecon de ĉiu komponanto en la TNA-solvaĵo, la preparado devas esti efektivigita laŭ la specifita ordo (vidu Ĉapitron 5 por detaloj).
③Diafragma sako: En la lastaj jaroj, novaj teknologioj kaj novaj plastaj materialoj (polietileno/polipropilena polimero) estis uzataj en la produktado de pretaj parenteralaj nutraj solvaj sakoj. La nova plena nutra solva produkto (du-ĉambra sako, tri-ĉambra sako) povas esti konservita je ĉambra temperaturo dum 24 monatoj, evitante la poluan problemon de nutra solvaĵo preparita en la hospitalo. Ĝi povas esti pli sekure kaj oportune uzata por parenterala nutra infuzaĵo tra centra vejno aŭ periferia vejno ĉe pacientoj kun malsamaj nutraj bezonoj. La malavantaĝo estas, ke la individuigo de la formulo ne povas esti atingita.
2. Konsisto de parenterala nutra solvaĵo
Laŭ la nutraj bezonoj kaj metabola kapablo de la paciento, formu la konsiston de nutraj preparoj.
3. Speciala matrico por parenterala nutrado
Moderna klinika nutrado uzas novajn rimedojn por plu plibonigi nutrajn formulojn por plibonigi la toleremon de pacientoj. Por plenumi la bezonojn de nutra terapio, specialaj nutraj substratoj estas provizitaj por specialaj pacientoj por plibonigi la imunfunkcion de la paciento, plibonigi la intestan barierfunkcion kaj plibonigi la antioksidan kapablon de la korpo. La novaj specialaj nutraj preparoj estas:
①Grasa emulsio: inkluzive de strukturita grasa emulsio, longĉena, mezĉena grasa emulsio, kaj grasa emulsio riĉa je omega-3 grasacidoj, ktp.
②Aminoacidaj preparoj: inkluzive de arginino, glutamina dipeptido kaj taŭrino.
Tabelo 4-2-1 Energiaj kaj proteinaj bezonoj de kirurgiaj pacientoj
Pacienta stato energio Kcal/(kg.t) proteino g/(kg.t) NPC: N
Normala-modera malnutrado 20~250.6~1.0150:1
Modera streĉo 25~301.0~1.5120:1
Alta metabola streso 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Bruligi 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N neproteina kalorio al nitrogena proporcio
Parentera nutra subteno por kronika hepatmalsano kaj hepattransplantado
Neproteina energio Kcal/(kg.t) proteino aŭ aminoacido g/(kg.t)
Kompensita cirozo25~35 0,6~1,2
Malkompensita cirozo 25~35 1.0
Hepata encefalopatio 25~35 0.5~1.0 (pliigu la rilatumon de branĉĉenaj aminoacidoj)
25~351.0~1.5 post hepattransplantado
Aferoj bezonantaj atenton: Kutime oni preferas buŝan aŭ enteran nutradon; se ĝi ne estas tolerata, oni uzas parenteralan nutradon: energio konsistas el glukozo [2g/(kg.t)] kaj mez-longĉena grasa emulsio [1g/(kg.t)], graso konsistigas 35~50% de la kalorioj; nitrogena fonto estas provizita de kunmetitaj aminoacidoj, kaj hepata encefalopatio pliigas la proporcion de branĉĉenaj aminoacidoj.
Parentera nutra subteno por akuta katabola malsano komplika kun akuta rena malfunkcio
Neproteina energio Kcal/(kg.t) proteino aŭ aminoacido g/(kg.t)
20~300.8~1.21.2~1.5 (ĉiutagaj dializpacientoj)
Aferoj bezonantaj atenton: Kutime oni preferas buŝan aŭ enteran nutradon; se ĝi ne estas tolerata, oni uzas parenteralan nutradon: la energio konsistas el glukozo [3~5g/(kg.t)] kaj grasa emulsio [0.8~1.0g/(kg.t))]; neesencaj aminoacidoj (tirozino, arginino, cisteino, serino) de sanaj homoj fariĝas kondiĉe esencaj aminoacidoj en ĉi tiu momento. Oni devas monitori la sangosukeron kaj trigliceridojn.
Tabelo 4-2-4 Rekomendita ĉiutaga kvanto de totala parenterala nutrado
Energio 20~30Kcal/(kg.t) [Akvoprovizo 1~1.5ml por 1Kcal/(kg.t)]
Glukozo 2~4g/(kg.t) Graso 1~1.5g/(kg.t)
Nitrogena enhavo 0,1~0,25g/(kg.d) Aminoacido 0,6~1,5g/(kg.d)
Elektrolitoj (averaĝa ĉiutaga bezono por plenkreskuloj per parenterala nutrado) Natrio 80~100 mmol Kalio 60~150 mmol Kloro 80~100 mmol Kalcio 5~10 mmol Magnezio 8~12 mmol Fosforo 10~30 mmol
Grasdissolveblaj vitaminoj: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Hidrosolveblaj vitaminoj: B13mg, B23.6mg, B64mg, B125µg
Pantotena Acido 15mg Niacinamido 40mg Foliata Acido 400µgC 100mg
Spurelementoj: kupro 0.3mg jodo 131µg zinko 3.2mg seleno 30~60µg
Molibdeno 19µg Mangano 0,2~0,3mg Kromo 10~20µg Fero 1,2mg
Afiŝtempo: 19-a de aŭgusto 2022